Czy zdarzyło się Wam kiedyś mieć jakiś zabieg w znieczuleniu ogólnym, czyli potocznie mówiąc pod narkozą? Statystyki mówią, że na to pytanie twierdząco odpowie aż jedna trzecia Polaków. Narkoza oznacza, że przed operacją po prostu idziecie spać, nic nie czujecie, nie macie żadnej świadomości, żadnych odruchów, a jakakolwiek świadomość wraca wam dopiero po wybudzeniu. Ale jest też inna opcja “znieczulenia”: sedacja, zwana również sedacją zmierzchową. W tym wypadku sytuacja wygląda trochę inaczej – wasza świadomość zostaje zachowana. Dodatkowo czujecie coś[mnf]Być może nie całkiem ból, ale jednak coś[/mfn], ale jest wam wszystko jedno. A później… o wszystkim zapominacie.
Narkoza – jak działa?
Zanim przejdziemy do omawiania sedacji zmierzchowej, zacznijmy od wyjaśnienia, jak właściwie działa “zwykła” narkoza. A najlepiej będzie zacząć od wyjaśnienia, że nie ma w niej nic “zwykłego”. Choć jest stosowana bardzo często (bo mówimy tu o milionach zabiegów rocznie w samej Polsce), to warto sobie uświadomić, o czym tak właściwie mówimy. Bardzo wysoko wykwalifikowany zespół, składający się standardowo z lekarza anestezjologa oraz pielęgniarki anestezjologicznej, podaje pacjentowi odpowiednio dobrany zestaw leków, który ma wprowadzić go w stan głębokiego snu, dużo głębszego niż zwykły sen. Pacjentowi wyłącza się świadomość i odczucie bólu. Powoduje się zwiotczenie mięśni szkieletowych, a także hamuje odruchy. W gestii pacjenta pozostaje podtrzymywanie części najbardziej podstawowych funkcji życiowych, takich jak bicia serca – ale już na przykład sprawa z oddychaniem nie jest taka prosta.
Jakie konkretnie leki należy podać i w jakiej ilości, to już zależy od konkretnego przypadku. Mówimy tu zarówno o pacjencie, jak i o konkretnej procedurze. A jeśli chodzi o pacjenta, to jest tu wiele zmiennych. Od wieku i płci, przez masę i procent tkanki tłuszczowej, aż po historię medyczną i, nazwijmy to, okołomedyczną. Mówimy tu na przykład o historii stosowania narkotyków czy nadużywania alkoholu. Może to prowadzić do uodpornienia organizmu i co za tym idzie mniejszej podatności na środki przeciwbólowe. Podobnie kwestia masy ciała i zawartości tłuszczu.
Z masą sprawa jest stosunkowo prosta. Praktycznie zawsze, gdy mówimy o aktywności biologicznej jakiegoś związku, dawkę przeliczamy na kilogram masy ciała. Nawet gdy podajemy dzieciom syrop przeciwgorączkowy, to mamy do pomocy tabelkę, która mówi nam, ile go wziąć w zależności od tego, ile dziecko waży. Tłuszcz to bardziej skomplikowana kwestia. Leki działające na układ nerwowy na ogół muszą łatwo przechodzić przez barierę krew-mózg oraz wnikać w błonę komórkową. Oznacza to, że muszą dobrze rozpuszczać się w tłuszczach. Jeśli więc pacjent ma dużo tkanki tłuszczowej, to ona może wchłonąć lwią część podanych leków. To z kolei sprawi, że do układu nerwowego dotrze ich za mało, żeby wywołać pożądany efekt. I co wtedy?
Co jeśli narkoza nie zadziała?
Na przykład nadciśnienie śródoperacyjne. Człowiek znieczulony zbyt “płytko” może zareagować na zabiegi chirurga tak samo, jak zareagowałby na każdy normalny ból: wzrostem ciśnienia. Może to niestety doprowadzić do poważnych powikłań sercowo-naczyniowych. Inna opcja? Jedna z tych rzeczy, których ludzie najbardziej się boją przed operacją: powrót świadomości. Człowiek leży na stole operacyjnym, jest poddawany zabiegowi – i wie, co się wokół niego dzieje. Słyszy rozmowy1Stąd też między innymi wiemy, że ta świadomość śródoperacyjna jest prawdziwa – to nie tylko sen, a w skrajnych przypadkach może nawet odczuwać ból. I nie będzie w stanie na to zareagować ze względu na środki zwiotczające mięśnie. To dlaczego by nie podać pacjentowi, na wszelki wypadek, od razu większej dawki? Bo cała anestezja jest balansowaniem na ostrzu noża: z jednej strony możemy “spaść” w niewystarczające znieczulenie, a z drugiej… w śmierć. Nie bez powodu lekarz, zanim zostanie anestezjologiem, odbywa sześcioletnią specjalizację, a pielęgniarka – dwuletnią.
Znieczulenie zmierzchowe – jak działa?
Jak więc działa sedacja, która nie usuwa całej świadomości, czyli sedacja zmierzchowa? I po co ją w ogóle stosować, skoro mamy sprawdzone i jednak bardzo bezpieczne protokoły znieczulenia ogólnego? Czy jest sens kombinować z upewnianiem się, że pacjent nie będzie pamiętał bólu, jeśli możemy po prostu go uśpić? Powodów jest kilka. Przede wszystkim, musicie pamiętać, że choć narkoza jest bezpieczna2Standardowo śmiertelność to około 1 na ćwierć miliona przypadków przy planowej narkozie, nieco więcej w wypadku narkozy “awaryjnej”, do której nie da się tak dobrze przygotować, to dojście do siebie po wybudzeniu z niej zajmuje trochę czasu. Po sedacji wraca się do formy szybciej. Sedacja jest też bezpieczniejsza od znieczulenia ogólnego. To nie powinno być szczególnie zaskakujące: w znieczuleniu ogólnym oddycha za Was respirator3Lub w ogóle stosuje się inne rozwiązania, typu płucoserca – to zależy od potrzeb operacji4, a w sedacji zasadniczo swoje funkcje życiowe ogarniacie sami. W związku z tym jest też mniejsze ryzyko ciężkich powikłań.
Choć tu trzeba uczciwie dodać, że kwestia częstotliwości ciężkich powikłań jest fantastyczną ilustracją problemów ze statystyką. Bo wiecie, jeśli spojrzeć na statystyki udanych operacji, to okazuje się, że najlepszym chirurgom operacje nie udają się zdecydowanie częściej, niż ich “słabszym” kolegom i koleżankom. Jakim cudem? Klucz do tej zagadki tkwi w zauważeniu, że lepsi i gorsi chirurdzy nie wykonują takich samych operacji. Słabsi, czy po prostu mniej doświadczeni chirurdzy na ogół wykonują prostsze, a przez to bezpieczniejsze operacje. Najlepsi podejmują się najtrudniejszych operacji, tych, które z definicji mają niską szansę powodzenia. Oznacza to, że pomimo ich wielkich zdolności bardzo często poniosą porażkę. I podobnie wygląda sprawa z sedacją. Raczej nie wykorzystuje się jej w najcięższych operacjach, ponieważ do nich lepiej przystosowane jest znieczulenie ogólne. Jest ona stosowana przy zabiegach, które ze swojej samej natury są bezpieczniejsze. Dzięki temu sedacja również wygląda bezpieczniej.
Świadomy podczas operacji
A co z tą świadomością w trakcie zabiegu? Cóż, czy słyszeliście kiedyś o tak zwanym głupim jasiu? Często nazywa się tak gaz rozweselający, ale nazwa ta bywa również stosowana do rozmaitych lekarstw wprowadzających pacjenta w stan głębokiego relaksu. Przy okazji podnoszą też próg bólu, ale ten głęboki relaks i obojętność są kluczowe. Wiercą w bolącym zębie? A niech tam sobie wiercą, mi to obojętne. Tną? Co za różnica, niech sobie tną. Krótko mówiąc, pacjent powinien odczuwać mniejszy ból lub nawet nie odczuwać go wcale, ale nawet jeśli go poczuje, to jest mu to obojętne. A co najlepsze, leki które wywołują ten stan w czasie swojego działania, blokują też możliwość formowania nowych wspomnień. Więc po “wybudzeniu” pacjent nie będzie nic pamiętał. Dlatego też ten typ znieczulenia jest chętnie wykorzystywany, gdy pacjent ma doświadczenie jakiejś traumy na przykład w fotelu dentystycznym: żadnej nowej traumy nie będzie, skoro cały ten zabieg nie zostanie zapamiętany.
Kiedy sedacja zmierzchowa ma sens?
Są też zabiegi, w których świadomość pacjenta wręcz pomaga. Ot, na przykład przy niektórych operacjach okulistycznych dobrze jest, jeżeli pacjent na żądanie lekarza jest w stanie otworzyć lub zamknąć oko. A sedacja to umożliwia. Dlatego też w wypadku niektórych zabiegów jest ona szczególnie polecana – ma zalety nie tylko z punktu widzenia dobrostanu pacjenta, ale również ułatwia przeprowadzenie samego zabiegu. No i wreszcie dochodzi kwestia oszczędzania ograniczonych zasobów. Przy znieczuleniu ogólnym potrzebna jest cała masa sprzętu oraz ludzie, którzy będą monitorowali krytyczne parametry pacjenta i pilnowali, żeby nie wykraczały one poza normy. A w przypadku sedacji te potrzeby są dużo mniejsze, dzięki czemu jest ona mniej zasobochłonna, a przez to mniej kosztowna i po prostu łatwiejsza do zastosowania.
Co ciekawe, okazuje się, że leki stosowane do wprowadzenia pacjenta w stan sedacji zmierzchowej w dużej mierze pokrywają się z tymi, z których korzysta się do “standardowego” znieczulenia ogólnego. Parafrazując Paracelsusa, można by powiedzieć, że to dawka tworzy głębokość sedacji. I znów – jeśli ktoś by się zastanawiał, dlaczego lekarze tak długo się uczą i tyle im płacimy: właśnie dlatego, że potrafią coś takiego zrobić.
A czy Wy mieliście kiedyś okazję doświadczyć sedacji zmierzchowej? Jeśli tak, to… trudno spytać Was, jak ją wspominacie, ale możecie podzielić się wrażeniami. A jeśli nie – to w razie wyboru, co byście woleli? Zachować świadomość w czasie zabiegu i wcześniej wyjść do domu, czy zupełnie zapaść w objęcia Morfeusza? Napiszcie w komentarzach!
Bibliografia
- https://www.webmd.com/a-to-z-guides/what-is-general-anesthesia
- https://www.drfarrior.com/blog/general-anesthesia-vs-twilight-sedation-which-is-really-safer/
- https://roh.nhs.uk/supporting-services/anaesthetic/general-anaesthetic-and-sedation
- https://rcoa.ac.uk/sites/default/files/documents/2022-08/SedationExp2021_Polish.pdf
Zainteresowało Cię to, co czytasz? Chcesz wiedzieć więcej? Śledź nas na Facebooku, i – pozwól, że wyjaśnię!
[…] mięśni. Mogło to skutkować uszkodzeniami ciała podczas napadu padaczkowego. Co gorsza, pacjent wszystko pamiętał[mnf]O ile nie wylosowało mu się powikłanie w postaci krótkotrwałych zaburzeń […]