Czy mammografia szkodzi?

Czas czytania w minutach: 6

Niedawno scrollując Facebooka – ach, ta prokrastynacja – natrafiłem na wpis o szkodliwości mammografii. Ta znana dobrze przesiewowa metoda diagnostyki nowotworów piersi miałaby być nieskuteczna, a do tego szkodliwa, wręcz śmiercionośna. Z tego przecież powodu Szwajcaria¹ zakazała jej stosowania. Ale czy aby na pewno tak jest? Czy mammografia szkodzi? A może jednak wcale nie, i należy ją stosować powszechnie? Cóż, odpowiedź nie jest tak jednoznaczna, jak by się chciało. A jaka jest? Pozwól, że wyjaśnię!

Disclaimer: dokładam najwyższych starań, żeby przekazywać rzetelną wiedzę. Nie jestem jednak lekarzem, a nic z tego, co poniżej przeczytacie, nie może być traktowane jako porada lekarska. Jeśli potrzebujesz porady dotyczącej swojego zdrowia i decyzji z nim związanych, skonsultuj się z lekarzem lub farmaceutą.

Mammografia – metoda idealna?

Zacznijmy jednak od wyjaśnienia, co to jest mammografia. Jest to nic innego jak prześwietlenie piersi promieniowaniem Röntgena², mające na celu uwidocznienie guzków, zanim dadzą jakiekolwiek objawy kliniczne. W teorii – super sprawa. Jedno proste badanie daje wiedzę o tym, czy zaczyna się u kogoś rozwijać rak piersi. Ten zaś, jak powszechnie wiadomo, wcześnie wykryty jest całkowicie wyleczalny.

Problem w tym, że nie ma metod idealnych. Mammografia ma swoje wady, a specjaliści wciąż dyskutują o tym, czy aby na pewno przynosi ona wystarczająco dużo korzyści, żeby uzasadnić narażanie kobiet na problemy z nią związane. A zatem – czy mammografia szkodzi? Czy to znaczy, że posty wzywające do natychmiastowego zakazu badań mammograficznych na wzór³ Szwajcarów mają rację? No… Nie, nie mają. Bo również stosują manipulacje, choć – jak każda skuteczna manipulacja – opierają się na ziarnie prawdy.

Problemy z mammografią

O co więc chodzi? Przede wszystkim o to, że mammografia nie jest wybitnie skuteczną techniką. Z jednej strony – ma niemały odsetek wyników fałszywie pozytywnych. Okazuje się, że spośród guzków zaobserwowanych w czasie tego badania duża część nie ma charakteru złośliwego. Ale mammografia nie powie nam o tym, czy te zmiany są złośliwe czy też nie. Ona jedynie wskazuje, że w danym miejscu pojawiło się coś, czego tam zasadniczo być nie powinno. Podejrzana zmiana musi być diagnozowana innymi metodami. Na przykład biopsją. A pojedyncza mammografia generuje od 7 do 12% wyników fałszywie dodatnich. I uwaga: nie oznacza to, że wynik dodatni ma taką szansę być fałszywie dodatnim. Oznacza to raczej, że 7-12% zdrowych kobiet po mammografii dowie się, że na obrazie widać jakąś zmianę, którą należy dalej diagnozować.

Trzeba tutaj jeszcze zauważyć, że problem dalszej diagnostyki nie ogranicza się do kosztów i niewygody dalszych badań. To również dyskomfort psychiczny osób, które muszą oczekiwać na wynik dalszych badań z widmem nowotworu na plecach. A ten dyskomfort psychiczny może prowadzić do wielu dalszych problemów, czy to psychicznych, czy też fizycznych.

Co jeszcze?

Problemem są również wyniki fałszywie negatywne. Tutaj odsetek ten wynosi około 15%. Źródła są trzy. Przede wszystkim – niedostatki w dziedzinie sprzętu czy przeszkolenia operatorów, jak też osób opisujących wyniki. Są też nowotwory, które nie dają w ogóle żadnego śladu na zdjęciu mammograficznym. I wreszcie – sytuacje, kiedy nowotwór teoretycznie powinien taki obraz dawać, sprzęt był dostatecznie dobry, żeby go uwidocznić, ale struktura piersi jest taka, że w kluczowym miejscu na obrazie widać było inne struktury i guzka się zauważyć nie dało.

Z tym problemem jest związany jeszcze jeden. Mianowicie: wyniki negatywne usypiają czujność. Zalecenia dotyczące samodzielnego badania palpacyjnego raz w miesiącu są dość uniwersalne, jako nieinwazyjne i praktycznie bezkosztowe. Jednak okazuje się, że część kobiet po negatywnym wyniku mammografii przynajmniej na jakiś czas traci czujność i przestaje takie badania wykonywać. Albo wręcz rezygnuje z nich całkowicie, wychodząc z założenia, że skoro dbają o diagnostykę “sprzętową”, to ta osobista jest już zbędna. Nic bardziej mylnego! Samobadanie również stanowi istotną “warstwę” profilaktyki. Dlaczego? Między innymi ze względu na wyniki fałszywie negatywne, ale również ze względu na to, że niektóre agresywne nowotwory rozwijają się bardzo szybko. I tak, skojarzenia z modelem “plastrów sera z dziurkami” stosowanym w temacie zapobiegania zakażeniu COVID są jak najbardziej słuszne.

Niełatwa profilaktyka

Wreszcie pojawia się trzecia kategoria problemów: tam, gdzie wynik mammografii jest dodatni, ale to nic nie zmienia. Bywa i tak, że nowotwór jest na tyle łagodny, że nawet zdiagnozowany trochę później też byłby w pełni wyleczalny. Ale zdarza się też i tak, że nowotwór jest na tyle agresywny, że nawet wykryty na etapie, na którym mammografia może go wykryć, już daje złe rokowania. Zwłaszcza w tej pierwszej kategorii jest wiele przypadków kobiet, które mają przeświadczenie, że badanie mammograficzne uratowało im zdrowie i życie… A w rzeczywistości wcale tak nie jest.

Ale czy wszystkie te problemy oznaczają, że mammografia jest bezużyteczna? No nie. Tyle tylko, że trzeba wiedzieć, kiedy i komu ją robić, a także jak podchodzić do wyników. Ponownie – jest to tylko jedna z warstw profilaktyki nowotworów piersi. A kto najlepiej wie, kiedy i jak ja zastosować? No oczywiście, że lekarze. I ci, którzy wydają zalecenia ogólne, i ci, którzy bezpośrednio opiekują się konkretnymi pacjentkami. No bo tak: nie zaleca się mammografii u kobiet poniżej 35, 40 czy nawet 45 lat⁴ – zamiast niej stosuje się USG, które lepiej radzi sobie z piersią o budowie gruczołowej, a nie tłuszczowej. No chyba że pacjentka jest nosicielką genu zwiększającego jej podatność na nowotwory piersi, bo wtedy mammografia ma więcej korzyści. I tak dalej, i tak dalej…

Mammografia czy USG?

Już sam wybór pomiędzy mammografią a USG jest przykładem tego, że próbuje się niwelować wady tej pierwszej metody. Z innymi wadami też można sobie próbować radzić na rozmaite sposoby. Ale przede wszystkim trzeba pamiętać o tym, do czego się odnosimy. Bo choć prawdą jest, że wyniki dużych badań poszukujących korzyści i zagrożeń płynących ze stosowania mammografii dają rozmaite, czasem niejednoznaczne lub nieznaczące statystycznie wyniki, to nie jest wcale tak, że tych zalet nie widać w ogóle. Albo że są z nią związane olbrzymie zagrożenia.

Ot, prosty przykład – odbywało się badanie, które porównywało wpływ na wczesną diagnostykę nowotworów mammografii oraz palpacyjnego badania piersi. I rzeczywiście, nie odnotowano statystycznie znaczących różnic pomiędzy tymi dwoma badaniami. A więc gdzie jest haczyk? Otóż do przeprowadzenia mammografii wykorzystywano sprzęt normalnie dostępny w okolicznych placówkach – a był on już dość stary. Z kolei na badanie palpacyjne kobiety co miesiąc zgłaszały się do specjalnie przeszkolonych pielęgniarek. Czy te wyniki będą więc miarodajne? Moim zdaniem – nie. Lub inaczej: jeśli z tak przeprowadzonego badania nie wynikają żadne różnice, to można spekulować, że w przypadku nowszej technologii, bądź też “standardowej” procedury badania palpacyjnego, zalety mammografii by się uwidoczniły. To trochę tak, jak z antykoncepcją: współczynnik jej niezawodności liczy się dla zastosowania idealnego i typowego. Obydwa mają sens, ale porównywanie współczynnika idealnego jednej metody z typowym drugiej jest co najmniej nierzetelne. A powiedzmy sobie szczerze: comiesięczne badanie przez pielęgniarkę nawet nie stało koło typowego przypadku zastosowania metody palpacyjnej.

A co z zagrożeniami? Promieniowanie, bolesny ucisk podczas badania? Czy mammografia szkodzi? No cóż. Co do promieniowania: przy tym badaniu stosuje się promieniowanie X z niskoenergetycznej strony całego jego spektrum. Dawki są niewielkie – rzędu kilku miligrejów. Przypomnę tutaj, że nie znaleziono jak dotąd dowodu na wzrost prawdopodobieństwa nowotworów przy dawkach niższych niż sto miligrejów. Owszem, potencjalnie takie dawki też mogą zaszkodzić… Ale dla większości grup wiekowych korzyści przeważają nad ryzykiem. Niekoniecznie zaś przeważają dla najmłodszych pań – i to jest dodatkowy powód, dla którego im się rutynowej mammografii nie zaleca. A dlaczego wystarcza tak niewielka dawka?

No właśnie dlatego, że pierś do badania mammograficznego jest ściskana pomiędzy dwoma płaszczyznami. Niestety, często bywa to bolesne. Pojawiają się również insynuacje, jakoby miało ono również uszkadzać gruczoły mlekowe w stopniu prowadzącym do nowotworów. Czy to prawda? Nie wygląda na to. Owszem, mammografia bywa bolesna. Tak, może prowadzić do powstania cyst lub krwiaków. Czy jednak może wywoływać nowotwory? Nie ma na to żadnych dowodów. Niektóre dane anegdotyczne sugerują, że jeśli jest już jakieś ognisko nowotworowe, i jeśli powstanie przy nim krwiak, to tempo wzrostu tego ogniska może przyspieszyć. Ale znów, jest tu kilka “jeśli”, a nie twardych dowodów.

Czy faktycznie zakazano mammografii w Szwajcarii?

A jak to jest ze Szwajcarią? Otóż jak się można spodziewać, nikt tu niczego nie zabraniał. Owszem, szwajcarska rada lekarska zaleciła odejście od programu mammograficznych badań przesiewowych. Owszem, niektóre kantony faktycznie zakończyły program badań tego typu. Ale mammografia dalej jest tam stosowana. Faktem jest, że nie widać istotnych statystycznie różnic w śmiertelności wywołanej nowotworami piersi w tych kantonach, które mammografię stosują przesiewowo i w tych, które tego nie robią. Z drugiej strony trzeba pamiętać, że nakłada się na to szereg innych czynników. Należą do nich świadomość kobiet, dostępność innych metod badań przesiewowych, ogólna jakość opieki medycznej i wiele innych. Dlatego też nie można od razu przyjąć, że szwajcarskie – czy jakiekolwiek inne – zalecenia dotyczące mammografii są wprost przekładalne na nasz grunt.

A więc czy mammografia szkodzi? Cóż, niektórym osobom i w niektórych warunkach zaszkodzić może. Wtedy należy sięgnąć po inne metody. A czy mammografię należy nadal wykorzystywać? Tak jak w disclaimerze: skonsultuj się z lekarzem lub farmaceutą. Jeśli masz wątpliwości – podziel się nimi z tym, kto spędził pół życia na zgłębianiu wiedzy medycznej. A potem zrób to, co ci doradzi.

Źródła:

Zainteresowało Cię to, co czytasz? Chcesz wiedzieć więcej? Śledź nas na Facebooku, i – pozwól, że wyjaśnię!

Mammografia – metoda idealna?

Problemy z mammografią

Co jeszcze?

Niełatwa profilaktyka

Mammografia czy USG?